Se hace pato Fiscalía con investigación de Yesenia

A las graves omisiones de médicos de hospitales del Gobierno del Estado que causaron la muerte de Yesenia Pineda Tafoya a los 20 años de edad, tal como lo publicó Norte Digital en noviembre del año pasado, se sumó la lentitud de la Fiscalía General del Estado (FGE) para investigar el caso.

En la recomendación 28/2019 -publicada íntegramente este fin de semana- la Comisión Nacional de Derechos Humanos (CNDH) hizo una detallada exposición de las múltiples formas en que tanto Yesenia como su madre, su pequeña hija y su hermana fueron víctimas del sistema de salud y el Ministerio Público chihuahuenses.

“La CNDH constató que el personal médico no otorgó a la víctima atención adecuada, al omitir realizar un diagnóstico temprano y suministrar un tratamiento oportuno, lo que constituyó un acto de violencia obstétrica; además, el caso no fue debidamente investigado por la Fiscalía General del Estado de Chihuahua para deslindar responsabilidades entre el personal de salud que la atendió”, concluyó el organismo en un comunicado oficial.

De la revisión del texto de la recomendación, disponible en Internet, se establece que un total de 11 agentes de la Fiscalía, de las zonas Norte y Centro, incluidos 4 jefes de grupo, aletargaron la investigación ministerial, primero de la negligencia médica denunciada por la propia Yesenia antes de morir, y después al no profundizar en las causas de su muerte.

De acuerdo con la CNDH, los investigadores ocuparon más de tres años para pasarse la carpeta de investigación de una oficina a otra, supuestamente deslindando competencias, en lugar de ir al fondo de lo que las víctimas habían denunciado.

En el caso del Hospital de la Mujer de Ciudad Juárez y el hospital general de Chihuahua Dr. Salvador Zubirán Anchondo fueron doce los médicos que incurrieron en errores, que al acumularse en una indolencia criminal, terminaron con la vida de la paciente, con apenas 20 años de edad.

«Este Organismo Nacional considera que el derecho a la protección de la salud fue vulnerado porque los servidores públicos del Hospital de la Mujer y del hospital general encargados de brindarle los servicios necesarios para el restablecimiento de su salud incurrieron en actos y omisiones que provocaron la alteración de su estado físico e incidieron en su deterioro, lo que conllevó a su fallecimiento derivado de las complicaciones médicas descritas», remarca el documento.

Corral, en silencio

La recomendación 28/2019 fue dirigida tanto al gobernador Javier Corral Jurado como al presidente de la Comisión Estatal de Derechos Humanos (CEDH) Néstor Armendariz.

Una vez que fue notificado desde principios de la semana pasada, Armendáriz dijo a Norte Digital que aceptaría en sus términos los apuntes del organismo nacional; el titular del Ejecutivo Estatal -en cambio- no hizo, hasta el cierre de esta nota, ninguna declaración al respecto.

Antes de publicar este reporte, Norte Digital buscó al fiscal General César Peniche y al secretario de Salud Jesús Enrique Grajeda, para conocer una postura oficial, en el sentido de si la recomendación había sido aceptada o si iban a optar por impugnarla, pero ninguno de los dos estuvo disponible.

Falla estructural

Ademas del señalamiento directo al personal de la Fiscalía, la resolución firmada por el ombudsman nacional, Luis Raul González Pérez, advierte una falla estructural en el sistema de salud chihuahuense.

En total fueron 12 médicos del Hospital de la Mujer en Ciudad Juárez y del hospital general de Chihuahua Dr. Salvador Zubirán Anchondo, quienes suministrando medicamentos equivocados, aplicando tratamientos tardíos y realizando múltiples procedimientos no apegados a la Guía de Práctica Médica, le causaron la muerte a Yesenia, concluyó la CNDH.

Se detectaron 31 notas médicas en los expedientes de ambos hospitales, en las que se omitieron aspectos tan básicos como la firma del médico tratante, su nombre o la hora en la que se realizó la observación.

Lo anterior, sumado a 53 errores documentados por la CNDH en ambos nosocomios, que propiciaron el deterioro de la salud de la joven juarense hasta causarle una falla orgánica que acabó con su vida.

Víctima indefensa

En cuanto a lo hecho por la Fiscalía, asentó que el Ministerio Público dejó en estado de indefensión a la víctima, «al no emitir oportunamente medidas precautorias que resultaban indispensables para proteger la integridad física y vida de la víctima».

«Durante el periodo entre abril 2016 a marzo de 2017, una vez fallecida V1 (clave usada por la CNDH para referirse a Yesenia), no se observa que se hayan realizado diligencias en la citada indagatoria, aunado al tiempo que ya había transcurrido desde que se inició la Carpeta de Investigación, situación que en consideración de este Organismo Nacional se traduce en un retardo y entorpecimiento de la procuración de justicia (…) a pesar de la pérdida de la vida de la víctima”.

“En este mismo sentido -continúa el documento- es de subrayar que durante 2017, únicamente se realizaron citatorios a R (madre de Yesenia, Guadalupe Tafoya Maqueda), quien fue apercibida de que en caso de no comparecer en la fecha indicada, la carpeta de investigación sería enviada al archivo temporal por su “falta de interés”, no obstante que para que proceda dicha determinación se requiere que no haya elementos suficientes para acreditar el delito, ni líneas de investigación para el esclarecimiento de los hechos”.

La conclusión de este argumento es contundente:

“Denota falta de profesionalismo en el cumplimiento de su deber como representante de la sociedad en la persecución de los delitos, ya que trasladó la carga de la prueba a las agraviadas”.

Lentitud e impunidad

En los puntos 230 al 232 la recomendación de la CNDH detalla cómo el personal de la FGE retardó sus actuaciones.

“De las constancias de la carpeta de investigación fue posible observar que durante 2018 se dio una falta de inmediatez y debida diligencia en su integración y determinación, puesto que, entre febrero y agosto, no se realizó diligencia alguna”, refirió el informe.

Enseguida asentó que entre agosto y noviembre de 2018, la carpeta de investigación se remitió en tres ocasiones, primero el 28 de agosto la Fiscalía de la Zona Norte de Ciudad Juárez la envió a la Fiscalía de la Zona Centro de Chihuahua.

Después el 4 de octubre del mismo año, la Fiscalía de la Zona Centro la envió a la Unidad Especializada en Investigación de delitos contra el servicio público, el adecuado desarrollo de la justicia, la paz, la seguridad de las personas y de la fe pública.

Y ya para “terminar” el 28 de noviembre, la citada unidad la remitió a la Unidad Especializada de Delitos contra la vida de esa misma zona centro, donde actualmente se encuentra todavía “en integración”.

“Esta Comisión Nacional observa que en el periodo mencionado, la Fiscalía Estatal omitió realizar actuaciones para la correcta integración de la Carpeta de Investigación, propiciando periodos de inactividad, lo que trae como consecuencia que a la fecha no se haya determinado la investigación, impidiendo así la impartición de justicia en favor de las víctimas del delito”, concluyó el organismo derecho humanista.

La institución también destaca que cuando se derivó la investigación a la Zona Centro en la ciudad de Chihuahua el 28 de agosto de 2018, la Fiscalía de la Zona Norte argumentó que la remisión atendía a que el deceso ocurrió en dicha ciudad, sin contar con la base técnica que permitiera establecer si la causa de tal defunción se encontraba relacionada con la atención médica recibida en marzo de 2015 en el Hospital de la Mujer en Ciudad Juárez.

Yesenia Pineda persiste la impunidad

Norte Digital cuestionó entonces al fiscal Zona Norte Jorge Nava, y este justificó la decisión argumentando que “la mecánica de lesiones” habría ocurrido en el hospital de la capital.

“La mecánica de lesiones o la mecánica que pudo haber causado la negligencia médica se dio en un nosocomio de la capital del estado”, declaró Nava en octubre de 2018.

El planteamiento de la CNDH sugiere que esa postura no fue debidamente sustentada, además de que tampoco le notificaron la decisión a la madre de Yesenia.

“Por todo lo anterior, este organismo nacional considera que el personal encargado de la integración de la carpeta de investigación omitió en su investigación la búsqueda de la verdad de los hechos, además, y no garantizó los derechos de V1 (Yesenia) cuando esta se encontraba con vida, con la finalidad de prevenir una conducta penal de mayor gravedad, permitiendo que la investigación dilatara en exceso, encontrándose aún en integración sin constancia de actuaciones efectivas, a más de 3 años de la muerte (de Yesenia)”.

Daños colaterales

De acuerdo con la CNDH, el caso Yesenia también engloba una violación a los derechos de las víctimas, su madre, su hija de 4 años y su hermana de 12 años, y le indica al gobernador del Estado Javier Corral que en caso de aceptar la recomendación su administración debe dar una indemnización de acuerdo con el daño ocasionado.

Finalmente el documento hace una serie de observaciones que el Estado debe cumplir, tanto en los procedimientos de los hospitales como en las actuaciones de la Fiscalía, para garantizar que un caso como este no se vuelva a repetir, además de aplicar las sanciones correspondientes de acuerdo a la Ley de Responsabilidades de los Servidores Públicos del Estado de Chihuahua y continuar la investigación penal hasta sus últimas consecuencias.

Comunicado de la CNDH

DIRIGE CNDH RECOMENDACIÓN AL GOBERNADOR DE CHIHUAHUA, POR FISCALÍA GENERAL QUE NO INVESTIGÓ DEBIDAMENTE LA MUERTE DE UNA MUJER POR VIOLENCIA OBSTÉTRICA, Y AL OMBUDSMAN LOCAL POR NO EXIGIR LA REPARACIÓN INTEGRAL DEL DAÑO

Ante una limitada Recomendación del Ombudsman local para reparar integralmente el daño causado a una víctima de violencia obstétrica en el Hospital de la Mujer en Ciudad Juárez, quien casi un año después de su proceso de parto sufrió complicaciones de salud que provocaron su fallecimiento en el Hospital General de Chihuahua, la Comisión Nacional de los Derechos Humanos (CNDH) emitió la Recomendación 28/2019 al Gobernador del estado de Chihuahua, Javier Corral Jurado, y al Presidente de la Comisión Estatal de los Derechos Humanos de Chihuahua (CEDH), Néstor Armendáriz Loya.

La CNDH constató que el personal médico no otorgó a la víctima atención adecuada, al omitir realizar un diagnóstico temprano y suministrar un tratamiento oportuno, lo que constituyó un acto de violencia obstétrica; además, el caso no fue debidamente investigado por la Fiscalía General del Estado de Chihuahua para deslindar responsabilidades entre el personal de salud que la atendió.

Tras analizar el recurso de impugnación, esta Comisión Nacional estableció que la reparación estimada por el Organismo Estatal no garantizó la máxima protección de la víctima y víctimas indirectas, al no considerar la reparación integral con medidas de rehabilitación, satisfacción, garantías de no repetición y compensación ante las violaciones a los derechos a la protección de la salud, a una vida libre de violencia obstétrica, a la vida, al interés superior de la niñez, al derecho de información en materia de salud y al acceso a la justicia.

La Comisión Estatal recibió la queja de una persona, en la cual señaló que su hija, de 19 años de edad y quien cursaba embarazo de nueve meses, acudió el 26 de marzo de 2015 al Hospital de la Mujer en Ciudad Juárez, Chihuahua, al sentir contracciones, y el personal de salud le indicó que regresara tres horas después porque “el bebé no bajaba y no estaba dilatada”. Regreso al día siguiente y como resultado del trabajo de parto, nació una niña a quien se reportó con buen estado de salud, pero al solicitar información sobre la madre, una trabajadora social indicó que sufrió desgarro de cuarto grado, que fue atendido mediante suturas subcutáneas e intradérmicas. Fue dada de alta el 29 de marzo.

El 19 de abril volvió al hospital y el personal médico le informó que el desgarro y episiotomía (incisión que se practica para evitar un desgarro de los tejidos durante el parto y facilitar la expulsión del producto del embarazo) “no habían cerrado bien”, y presentaba infección vaginal que fue tratada con antibióticos y analgésico-antiinflamatorios.

Diez días después, durante una revisión, los médicos la reportaron como grave, por lo que su familia solicitó alta voluntaria para trasladarla a un hospital privado en el que fue diagnosticada con desgarro de cuarto grado infectado, fístula recto-vaginal, leucopenia y anemia clínica, y ante la imposibilidad de cubrir los gastos, se solicitó su traslado al Hospital General de Chihuahua “Dr. Salvador Zubirán Anchondo”, en el que fue atendida en diversas ocasiones durante casi un año, y luego de varias complicaciones falleció el 14 de marzo de 2016.

Por este caso, la CEDH de Chihuahua emitió la Recomendación 52/2017, dirigida solo al Secretario de Salud del estado, al determinar que el personal del Hospital de la Mujer no observó las Normas Oficiales Mexicanas referentes a una adecuada vigilancia obstétrica, correcto seguimiento al embarazo y prevenir factores de riesgo e integrar debidamente el expediente clínico; sin embargo, fueron insuficientes las medidas de reparación integral del daño, por lo cual se presentó el recurso de impugnación ante la CNDH.

Por lo anterior, la CNDH solicita al Gobernador de Chihuahua que, en coordinación con la Comisión Ejecutiva de Atención a Víctimas, se repare el daño a las víctimas indirectas, que incluya compensación suficiente, atención psicológica y tanatológica; se les inscriba en el Registro Estatal de Víctimas; colaborar en la presentación de la queja que se presente contra el personal de salud que participó en los hechos; capacitar al personal de los hospitales involucrados en los derechos a la protección de la salud y acceso a la información en materia de salud y violencia obstétrica; equipar los hospitales para que cuenten los recursos que garanticen su óptimo funcionamiento y adoptar las medidas necesarias para que los expedientes clínicos sean integrados debidamente.

También deberá instruir que se emita una circular para que el personal médico se someta al proceso de certificación y recertificación ante los Consejos de Especialidades Médicas; instruir a la Fiscalía Estatal para investigar de manera eficaz los casos que con motivo de sus atribuciones estén a su cargo y continuar con la integración de la Carpeta de Investigación para esclarecer los hechos; colaborar en la queja que se presente contra las autoridades señaladas como responsables y capacitar al personal de la Fiscalía General sobre la debida dili gencia en la integración y perfeccionamiento de las carpetas de investigación en materia de delitos de peligro a la vida o la salud de las personas.

Al Presidente de la Comisión Estatal de los Derechos Humanos de Chihuahua se le pide emitir una circular a su personal para garantizar que en todos los casos se observen los pronunciamientos del Organismo local, lo dispuesto en las Leyes General y Estatal de Víctimas; se establezca la procedencia de la reparación del daño de manera específica y se realicen las investigaciones procedentes con la debida diligencia.

La presente recomendación, que ya fue debidamente notificada a sus destinatarios, puede ser consultada aquí: