Diagnósticos equivocados, tratamientos erróneos y recetas de medicamentos contraindicados acabaron con la vida de la joven juarense de escasos recursos Yesenia Pineda Tafoya, quien solo tenía 20 años de edad.
El Grupo de Información en Reproducción Elegida (GIRE) que atiende casos de violencia obstétrica desde la Ciudad de México y acompaña a la familia de Yesenia por la vía jurídica, calificó el caso como una grave negligencia.
De acuerdo con GIRE los responsables de realizar las acciones que terminaron con la vida de la paciente fueron médicos, hombres y mujeres, de dos nosocomios administrados por el Gobierno del Estado de Chihuahua.
El Hospital de la Mujer en Ciudad Juárez y el Hospital General “Dr. Salvador Zubirán Anchondo” en la ciudad de Chihuahua.
Miles de mujeres cuyos partos son atendidos a diario en esas instituciones están en alto grado de vulnerabilidad por las prácticas que con el caso de Yesenia quedaron expuestas.
El sistema de salud chihuahuense quedó exhibido en procedimientos que no debieran repetirse, menos aún porque la condición económica de las pacientes sea precaria.
La investigación de la Fiscalía General del Estado (FGE), cuyo contenido fue compartido con NORTE con las reservas que impone la ley, confirmó que personal médico de ambos hospitales intervino con decisiones erróneas y omisiones en la atención de la paciente que al final le ocasionaron la muerte.
Sin embargo, después de más de dos años y medio de supuesto análisis pericial, la Fiscalía zona norte declinó la carpeta aduciendo que no había encontrado elementos para presumir la comisión de un delito en la atención que recibió Yesenia en el Hospital de la Mujer de Ciudad Juárez.
Antes, a finales de 2017, la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) emitió un dictamen en el que también corroboró las pifias cometidas, pero concluyó que no había elementos para presumir que se había cometido una negligencia médica y menos recomendar una investigación penal.
La postura de la CONAMED fue la base para que la Comisión Estatal de los Derechos Humanos (CEDH), emitiera una recomendación en contra de la Secretaría de Salud de Chihuahua.
“A juicio de este organismo -señala la CEDH- se consideró existen evidencias suficientes para acreditar la violación al derecho a la salud por omitir proporcionar atención médica adecuada y omitir brindar servicio de hospitalización”.
En el documento, cuya copia está disponible en internet, el organismo derecho humanista le pidió expresamente al entonces secretario de Salud, Ernesto Ávila Valdés, “instaure, integre y resuelva procedimiento administrativo de responsabilidades”, en contra de los servidores públicos de los hospitales involucrados y en su oportunidad “se impongan las sanciones que en derecho correspondan”.
Además le hace el señalamiento de que se analice y resuelva respecto a la reparación integral del daño que conforme a derecho corresponda.
En respuesta la Secretaría de Salud optó por turnar el asunto a su departamento jurídico para defender a sus médicos, antes que proteger y resarcir el daño a las víctimas.
Al cierre de esta edición, a pesar de las evidencias recabadas, las denuncias presentadas, los testimonios aportados y todos los indicios que obran tanto en expedientes clínicos como en la carpeta de investigación, la Fiscalía no ha presentado el caso ante un juez.
Esto significa -por increíble que parezca- que no han encontrado elementos suficientes para presumir que se cometió un delito.
El 16 de octubre de 2018 el fiscal zona norte Jorge Arnaldo Nava López declaró a medios de comunicación de la frontera, que desde inicios de ese mes el expediente del caso fue enviado a la fiscalía zona centro, porque no había encontrado elementos incriminatorios en la práctica médica del Hospital de la Mujer de Ciudad Juárez.
Ante el cuestionamiento de Norte, Nava se resistió a afirmar que estaban exculpando a dicha institución y rechazó que las investigaciones aquí estuvieran concluidas.
Con todo y las explicaciones del fiscal de distrito, quedó claro que, después de más de dos años de ocurrida la muerte de Yesenia, las averiguaciones ahora se enfocarán únicamente en la atención que recibió en el Hospital General “Dr. Salvador Zubirán Anchondo” de la Ciudad de Chihuahua.
Vistas las actuaciones que ha realizado ya la Fiscalía, parece improbable que el proceso finalmente se judicialice, y en consecuencia, la reparación del daño a las víctimas puede no llegar nunca.
La familia de Yesenia quedó en el desamparo, esperando por parte del gobierno, un acto de justicia que al cierre de esta nota no ha llegado.
Ante esta circunstancia la presidenta de la Comisión Ejecutiva de Atención a Víctimas (CEAV), sectorizada a la Fiscalía General del Estado, Irma Villanueva, rechazó categóricamente tanto el planteamiento de la CONAMED como la decisión -de la que no había sido notificada oficialmente- de la fiscalía de distrito zona norte de declinar la competencia a la fiscalía zona centro.
“Platicándolo con la víctima veremos si hay algún recurso legal, jurídico, procedente y sin duda lo vamos a promover”, afirmó Villanueva en entrevista con Norte de Juárez el martes 6 de noviembre de 2018.
“El compromiso para nosotros es que haya una satisfacción para la víctima (…) o si es necesario inclusive buscar, nosotros lo teníamos previsto también, de un dictamen pericial experto, externo también (porque) uno de los derechos de las víctimas es la posibilidad de contratar un perito externo que pueda dar una opinión experta y de confianza para las víctimas”, expresó.
Aquí el cuestionamiento íntegro:
(R = Reportero, F= Fiscal)
R-Señor, en enero de 2016 la juarense Yesenia Pineda Tafoya presentó una denuncia en la Fiscalía zona norte. Ya pasaron más de dos años y medio, de hecho ella falleció tres o cuatro meses después de ese evento. Entiendo que Fiscalía zona norte tiene una carpeta de investigación abierta ¿nos podría comentar algún avance de esa investigación?
F-Si, es una investigación compleja que inicia por el delito de negligencia médica. Durante un tiempo prolongado estuvimos robusteciendo esta carpeta de investigación. Estuvimos allegándonos de elementos probatorios -y de informes periciales, sobre todo en este tipo de delitos, que son muy importantes- los cuales nos permitieron establecer en días pasados, puedo decir hace dos semanas, que la mecánica de lesiones o la mecánica que pudo haber causado la negligencia médica se dio en un nosocomio de la capital del estado. Hemos estado revisando los procedimientos médicos por lo cual la carpeta ha sido remitida a la fiscalía de distrito de la zona centro. Hay algunas otras tareas de investigación que tienen que desarrollarse aquí en la fiscalía de distrito y pues estaremos trabajando en coordinación las dos fiscalías.
R-¿Esto significa que de acuerdo a la investigación que ustedes realizaron en zona norte el Hospital de la Mujer queda exculpado?
F-No, no de esa manera. Vamos a seguir nosotros realizando la investigación por todos los hechos y la atención médica que se brindó aquí en Ciudad Juárez, sin embargo también hay otra parte de la investigación que tendrá que robustecerse y analizarse de manera más puntual en la fiscalía de la zona centro.
R-Entonces de las acciones o las actuaciones que ustedes realizaron a este momento ¿no encontraron elementos para el Hospital de la Mujer?
F-Hasta este momento así es. Sin embargo pues hay una actividad médica importante que se desarrolló en hospitales de la capital del estado por lo cual también hay que robustecer esa parte de la investigación.
R-¿Y es ahí en donde van a continuar?
F- Así es, y aquí en la parte que nos toca pues habremos de seguir colaborando todavía para cerrar toda la carpeta.
R-Me llama la atención porque hay un médico que tenía 27 días como practicante en el Hospital de la Mujer y que es el que realizó el corte de la episiotomía, entonces lo que estoy entendiendo es que ustedes no encontraron elementos para ninguna practica en el Hospital de la Mujer…
F-Hasta ahorita no, pero habremos de continuar todavía con la investigación para poder establecer todas las modalidades (…) habremos de llevar a cabo la investigación en ambas zonas.
Entre indolencia y suplicio la alcanza la muerte
Semanas después del parto a Yesenia le diagnostican infección en sus vías urinarias cuando en realidad tenía sépsis puerperal, es decir, una severa infección en la zona donde se le había practicado un corte en sus partes íntimas durante el alumbramiento, dicho diagnóstico marcó su destino fatal
El 26 de marzo de 2015 a las 6 de la tarde Yesenia se presentó en urgencias del Hospital de la Mujer de Ciudad Juárez, con un embarazo de 39 semanas.
A las 2:40 de la tarde del día siguiente -27 de marzo- dio a luz a una niña de 3.7 kilos de peso y dos días después la dieron de alta.
Tenía cita con el ginecólogo una semana después, pero no acudió. Pasó una semana más y la joven se empezó a sentir mal. Entonces acudió al servicio de urgencias.
“El martes 14 de abril del 2015 aproximadamente a las nueve de la mañana me empecé a sentir mal, tenía mucha fiebre y dolor en mis partes íntimas”, relató ella misma en la denuncia que presentó ante la Fiscalía General del Estado el 15 de enero de 2016 después de nueve meses de suplicio.
En la querella Yesenia relató cómo al atenderla en la sala de urgencias, le dijeron que traía una infección en las vías urinarias; la investigación de NORTE confirmó que ese diagnóstico, además de impreciso, fue determinante para marcar el destino fatal de la paciente.
Lo que realmente presentaba la joven era un cuadro agudo de sépsis puerperal, es decir, una severa infección en la zona donde se le había practicado un corte en sus partes íntimas durante el parto.
En hospitales con una atención materna adecuada, esa situación hubiera sido razón más que suficiente para mantener a la paciente internada y no darla de alta hasta que se hubiera controlado totalmente el alto riesgo que conllevaba una infección tan grave, explicó la especialista en Ginecología Adriana Arisbe Albarrán Honorato, del Grupo de Información en Reproducción Elegida (GIRE).
La encaminan a la muerte
De acuerdo con el expediente del Hospital de la Mujer, del que Norte de Juárez obtuvo una copia con la autorización de la familia de la paciente, desde el 14 hasta el 29 de abril de 2015 los médicos del Hospital de la Mujer le hicieron curaciones superficiales en el área afectada, suministrándole Metamizol o Dipirona para controlar el dolor.
Además de no atender la sepsis (infección severa de pronóstico letal si no se atiende con urgencia) con ese analgésico le provocaron una enfermedad llamada agranulocitosis, mortal en un ochenta por ciento.
La consecuencia inevitable fue que la salud de Yesenia siguió empeorando.
Desesperada por tener a su hija grave a más de un mes del parto, la madre decidió sacarla del Hospital de la Mujer de Ciudad Juárez, pelándose con el personal médico y administrativo que le exigía firmar un alta voluntaria, y la llevó al Centro Médico de Especialidades de Ciudad Juárez, un hospital privado ubicado en la avenida de Las Américas que le cobró más de cien mil pesos por atenderla.
Ahí le practicaron un estudio hematológico que reveló la agranulocitosis.
Norte tuvo acceso al reporte que firmó el médico hematólogo René Amatón Tabares, de dicho nosocomio, que en su diagnóstico estableció:
“La agranulocitosis absoluta -agregó- conlleva una probabilidad de mortalidad hasta de ochenta por ciento, por lo que es imperioso que reciba el manejo y el soporte necesario que incluye aporte de transfusiones, aislamiento preventivo estricto, Filgrastim perfilado (usado para elevar niveles bajos de neutrófilos, que son células que el cuerpo usa para defenderse de infecciones, como era el caso de Yesenia), diferentes esquemas de antibióticos, nutrición parenteral (suministrar nutrientes vía intra venosa), curaciones y las cirugías necesarias. Considero que la paciente requiere todo este manejo a la brevedad“.
Apostaron por la mediocridad
Sin duda era una ruta crítica la que planteaba Amatón Tabares, sin embargo, habría sido posible transitarla, si la paciente hubiera sido referida a una institución con las capacidades necesarias y con un sistema de salud pública que no hubiera regateado los costos, sabiendo que se trataba de una persona en situación económica precaria.
Lejos de suministrar los medicamentos especiales que la paciente necesitaba, la hospitalización en aislamiento, y muchas otras medidas de atención especializada, el sistema de salud chihuahuense optó por la mediocridad negligente.
Por sus condiciones económicas de no poder pagar la atención privada, Yesenia fue canalizada al que supuestamente es el mejor hospital administrado por el Gobierno del Estado: el hospital general “Dr. Salvador Zubirán Anchondo”, en la ciudad de Chihuahua.
Ingresó el 5 de mayo de 2015 a la 1:00 de la mañana. Dos horas después la pasaron a terapia intensiva. Iba en estado crítico.
De acuerdo con el expediente clínico, del que Norte obtuvo una copia con autorización de la familia, la solución que aplicaron en dicha institución fue evitar que las heces fecales siguieran llegando al área del perineo, a través de una colostomía, es decir, cortaron el intestino y construyeron una salida lateral en el abdomen, para que los desechos cayeran a una bolsa externa, que la paciente debería estar vaciando cada vez que realizara evacuaciones.
Con este método, el área comprometida con la infección podía ser atendida de manera que no se pusiera más en riesgo la salud de la paciente, pero no fue así.
También en ese hospital continuaron administrando el devastador Metamizol, según refirió la especialista consultada de GIRE, Adriana Arisbe Albarrán Honorato en su opinión experta enviada a la Comisión Estatal de Derechos Humanos (CEDH).
En una nota de las 17:52 horas de la tarde, del mismo 5 de mayo de 2015, el colo-proctólogo Francisco Javier Román Aguirre, después de realizada la colostomía, escribió:
“Bajo anestesia se realiza (antes de proceder a la intervención quirúrgica) exploración recto vaginal, encontrando destrucción casi en su totalidad del esfínter anal externo, así como una cloaca rectovaginal importante”.
De acuerdo con los diagnósticos, escritos por los propios médicos tratantes, la condición tan deteriorada en la salud de Yesenia, fue ocasionada por la errática atención que recibió después del parto, pero ni ellos mismos sabían que lo que la estaba matando era la agranulocitosis provocada por la Dipirona o Metamizol.
Con la colostomía terminada fue dada de alta el 21 de mayo. Casi tres meses después la cicatrización había terminado.
Entre el 15 y el 17 de agosto de 2015 nuevamente la operó el coloproctólogo Francisco Javier Román Aguirre, para hacerle la reconstrucción de sus partes íntimas.
“Después de la reconstrucción me dijo que tenía que esperar a que cicatrizara, para poder reconectar mi intestino a su lugar y poder hacer del baño normalmente”, relató Yesenia en su denuncia ante Fiscalía.
Nuevos obstáculos
Unos días antes de presentar dicha querella, Yesenia refirió que en el hospital había surgido un nuevo obstáculo.
Le dijeron que no podían operarla (reconectar el intestino) porque no tenían una grapadora circular, necesaria para regresar la salida del intestino a su lugar.
La grapadora es un aparato desechable. Solo se puede usar en una ocasión y tiene un costo de entre 9 y 15 mil pesos en el mercado.
Pasaron otros diez días después que Yesenia presentó su denuncia. El 25 de enero el director del hospital -René González- la citó para decirle que ya se había autorizado la grapadora.
Le dieron fecha para operarla el 2 de febrero, luego se la cambiaron para el 9. Al final terminaron operándola hasta el 11 de febrero…pero no usaron la grapadora circular. Así de lentos, así de ineficientes para atender a una persona que no tiene dinero para pagar.
Resultó que el uso del aparato estaba sujeto al criterio del cirujano, quien solo podía decidir su utilización al momento de la cirugía, pero esa explicación no se la dieron a la madre de Yesenia, quien para entonces estaba al borde del colapso nervioso.
Desde el 4 de mayo del año anterior el diagnóstico del Centro Médico de Especialidades de Ciudad Juárez, indicó que la paciente requería un raspado de médula ósea, para decidir el tratamiento adecuado para agranulocitosis, enfermedad que padecía como consecuencia de que le habían suministrado Metamizol.
Y errores inconcebibles
No solo continuaron suministrándole Metamizol, también le transfundieron sangre no compatible, como quedó registrado en el expediente de CONAMED consultado por Norte de Juárez previa autorización de la familia.
La medicina que sí estaba indicada para contrarrestar su condición sanguínea (Figlastrim) le fue suspendida en diversas ocasiones, porque el hospital no tenía abasto de medicamentos, ocasionando que su nivel de glóbulos blancos se deteriorara cada vez más.
Yesenia cursaba con la ya referida enfermedad autoinmune, misma que debía ser combatida a través de un cultivo de médula ósea, pero la especialista en hematología que la atendió, nunca lo ordenó, refirió el análisis de CONAMED.
Lo que es de no creerse es que el diagnóstico ya había sido proporcionado por el hospital privado, pero los médicos del Estado, cuyos sueldos se pagan con dinero de los contribuyentes, no lo tomaron en cuenta.
Yesenia falleció el 14 de marzo de 2016 poco antes de las 3:00 de la tarde, después de casi un año de luchar por sobrevivir.
Fue víctima de una atención médica deficiente, que le regateó medicamentos y le negó la mejor atención hospitalaria, tal vez por ser una persona de escasos recursos económicos o simplemente porque así son ellos: negligentes por naturaleza.
Lo peor del drama que vivió la joven juarense antes de morir, es que el sistema en el que ocurrieron las negligencias, sigue vivo. La historia puede repetirse con cualquiera, en cualquier momento, incluso le puede pasar a la hija, esposa o madre de un funcionario público que por desgracia sea atendida ahí.
El calvario de Yesenia
2015
27 de marzo
Yesenia da a luz en el Hospital de la Mujer de Ciudad Juárez.
14 de abril
La atienden en urgencias del Hospital de la Mujer de Ciudad Juárez por mucho dolor en sus partes íntimas y la regresan a casa con diagnostico erróneo de infección en vías urinarias.
17 de abril
Otra vez a urgencias del Hospital de la Mujer de Ciudad Juárez. Le dicen que llevaba herida de parto abierta. Después de tres horas la regresan a su casa.
19 de abril
Ingresa al Hospital de la Mujer de Ciudad Juárez por fístula rectovaginal y sepsis, condición que la pone en inminente peligro de muerte. Después de once días la mandan a casa.
29 de abril
Después de un mes de diagnósticos equivocados y que su condición no mejoraba, la familia pide alta voluntaria del Hospital de la Mujer de Ciudad Juárez.
30 de abril
Ingresa al centro Médico de Especialidades de Ciudad Juárez donde le diagnostican agranulocitosis, enfermedad altamente mortal causada por el Metamizol suministrado en el Hospital de la Mujer de Ciudad Juárez.
3 de mayo
Por falta de recursos económicos la familia debe pedir alta voluntaria y regresar a un hospital estatal.
4 de mayo
Ingresa al Hospital General “Dr. Salvador Zubirán Anchondo” en la ciudad de Chihuahua
18 de mayo
La dan de alta del Hospital General “Dr. Salvador Zubirán Anchondo” sin contemplar que la agranulocitosis es causada por el Metamizol. Se lo siguen suministrando.
28 de mayo
La madre de Yesenia, María Guadalupe Tafoya Maqueda, presenta queja ante la Comisión Estatal de derechos Humanos (CEDH).
5 de junio
María Guadalupe Pineda Tafoya presenta denuncia ante PGR expediente AP/PGR/CHIH/JUA/1394-2015 VII A
29 de junio
PGR responde que el caso no es de competencia federal. Le corresponde a la Fiscalía Estatal atenderlo y se lo remite.
14 de agosto
Ingresa de nuevo al Hospital General “Dr. Salvador Zubirán Anchondo” para reparar con cirugía la fístula recto vaginal y reconstruirle el ano.
17 de agosto
Es egresada nuevamente del Hospital General “Dr. Salvador Zubirán Anchondo”. Continúan suministrando Metamizol para el dolor.
2016
15 de enero
Yesenia, caminando con la colostomía colgando de su abdomen, acude a la Fiscalía a presentar denuncia penal exigiendo justicia.
10 de febrero
Reingresa al Hospital General “Dr. Salvador Zubirán Anchondo”.
11 de febrero
Entra a cirugía para atenderle la herida abierta que se le hizo después que le retiraron la colostomía.
8 de marzo
La internan en terapia intensiva.
14 de marzo de 2016
Fallece
15 de marzo
La agente ministerial Alma Verónica Mora Guevara, presenta informe escrito sobre la investigación 37-2015-0019024, en el que advierte que no han recibido dictamen de los médicos legistas de la FGE zona norte.
17 de marzo
En un oficio de la FGE dirigido al oficial del Registro Civil de Ciudad Juárez, se revela que existe una investigación por Omisión de Cuidados en perjuicio de la menor Estrella Pineda Tafoya, presuntamente en contra de la madre de Yesenia.
4 de abril
Guadalupe Tafoya Maqueda presenta una ampliación de denuncia en la que detalla cómo las autoridades del Hospital General “Dr. Salvador Zubirán Anchondo” retrasaron la operación de su hija por la supuesta falta de una grapadora y cómo no le suministraron medicamentos por el alto costo que representaban
16 de agosto
La coordinadora ministerial Nilda Patricia Segundo Iglesias, pide a la CONAMED informe si ya realizó el dictamen del caso.
26 de octubre
CONAMED emite dictamen y al día siguiente lo envía a la FGE pero por un error de paquetería no llega.
30 de octubre
FGE envía nuevo escrito solicitando dictamen de CONAMED.
2017
26 de abril
La agente ministerial Jaqueline Nieto Martínez le demanda al entonces secretario de Salud Ernesto Ávila Valdez, entregue el dictamen de la atención médica de Yesenia por haber “transcurrido en exceso la elaboración del mismo”.
4 de mayo
El abogado adscrito a la Secretaría de Salud Mauricio Arturo Carrillo Flores responde a Nieto Martínez que los dictámenes médicos siguen en proceso “por lo complicado del caso”.
-Ese mismo día la coordinadora ministerial María Esther Neri Olmos, envía un resumen del caso a la FGE zona norte en el que señala que aún está a la espera de recibir el dictamen de los médicos legistas de la misma FGE zona norte.
21 de junio
GIRE pide a CEDH que admita opinión médica externa.
27 de septiembre
CONAMED envía dictamen a la FGE zona norte, solicitado más de un año antes, el 16 de agosto de 2016.
1 de diciembre
CEDH emite la recomendación 52/2017 al secretario de salud en la que clasifica las graves omisiones del caso únicamente como fallas administrativas.
2018
9 de enero
Con el asesoramiento de GIRE Guadalupe Tafoya Maqueda impugna la recomendación de la CEDH ante la Comisión Nacional de Derechos Humanos (CNDH).
13 de abril
Más de dos años después de la muerte de Yesenia, la Comisión Estatal de Atención a Víctimas (CEAVE) pide copia certificada del expediente de investigación al MP.
Hubo mala práctica médica
Aparte de emitir diagnósticos equivocados los médicos le suministraron un medicamento que le provocó una nueva enfermedad más letal, el sector salud no reconoce sus errores
El Grupo de Información en Reproducción Elegida (GIRE), denunció en enero de 2018 ante la Comisión Nacional de Derechos Humanos (CNDH), que Yesenia Pineda Tafoya falleció por mala práctica médica.
GIRE acudió a la CNDH debido a que -después de investigar el caso- tanto la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) como la Fiscalía General del Estado (FGE) zona norte, exculparon a médicos y directivos del sector salud involucrados.
En la opinión médica presentada por GIRE ante la Comisión Estatal de Derechos Humanos (CEDH) el 21 de junio de 2017, la ginecóloga especialista Adriana Arisbe Albarrán Honorato, observó que el 27 de marzo de 2015, cuando Yesenia dio a luz en el Hospital de la Mujer de Ciudad Juárez, habría sido un médico residente de primer año, quien le practicó una episiotomía (corte con tijera o bisturí en el perineo) para ampliar el canal de parto y le provocó un desgarro de IV (cuarto) grado.
Dicho médico fue identificado como David Ruiz Rueda. Norte de Juárez lo buscó insistentemente para cuestionarlo pero no estuvo disponible. Cambió su residencia de Chihuahua a Saucillo, donde la Fiscalía lo interrogó el 28 de diciembre de 2017 en calidad de testigo, pero él negó los cargos.
“Como es muy grave el desgarre de cuarto grado, tendría que atenderlo el ginecólogo adscrito y no los residentes, mucho menos los recientes”, respondió Ruíz ante el cuestionamiento del Ministerio Público, revisado por Norte con el permiso de la familia. El ginecólogo adscrito era el ginecoobstetra Raúl Monarrez Valenzuela.
De acuerdo con la doctora Albarrán, hay evidencia de que Ruíz Rueda no dijo la verdad.
“Observo en el expediente clínico que el parto fue atendido en el Hospital de la Mujer en Ciudad Juárez por un médico residente de primer año, cuya estancia en el hospital en adiestramiento era de 27 días a la fecha del parto; (…) su conocimiento para la atención inmediata de una paciente complicada, derivó en una secuela que le costó la vida”.
La episiotomía (corte entre la vagina y la zona anal) provocó que el delicado tejido de Yesenia se desgarrara (desgarro de IV grado) pero de acuerdo con Albarrán eso por sí mismo no la hubiera matado, si después le hubieran proporcionado el tratamiento adecuado.
En lugar de ello optaron por atenderla de manera ambulatoria, es decir, sin hospitalizarla, obligándola a permanecer en su casa con un erróneo diagnóstico de infección de vías urinarias y recetándole Metamizol, medicamento para el dolor que, de acuerdo con la especialista, le provocó una enfermedad mortal llamada agranulocitosis.
Metamizol, también conocido como Dipirona, es un analgésico cuyo uso está señalado como de alto riesgo desde el año 2010 por el Centro Nacional de Farmacovigilancia (CNFV) de la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS).
“Por veintiún días y cada vez que ingresaba al hospital, le suministraron Metamizol. Hay muchos estudios médicos que advierten que el uso crónico del Metamizol causa agranulocitosis y a Yesenia nunca antes del parto se le había diagnosticado agranulocitosis”, afirmó Albarrán en entrevista con NORTE vía telefónica el miércoles 10 de octubre de 2018.
Respecto al Metamizol o Dipirona el comunicado de COFEPRIS -del que Norte de Juárez obtuvo una copia- recomienda:
“Interrumpir el tratamiento si aparece algún síntoma de choque anafiláctico o agranulocitosis”.
En el reporte firmado por Albarrán se establece que después del parto Yesenia tomó Metamizol por prescripción durante 21 días y continuó tomándolo durante todo el año, como lo muestra una nota médica del 19 de febrero de 2016, menos de un mes antes de su muerte.
“Al respecto debe quedar claro que ese medicamento fue el causante de la agranulocitosis que padeció Yesenia, porque del análisis del comportamiento de la cuenta leucocitaria (glóbulos blancos) de la paciente a lo largo del año del tratamiento, bajo la custodia de las autoridades estatales de salud, se observa que la cuenta leucocitaria se encontraba dentro de valores normales cuando no se administraba el Metamizol para el tratamiento del dolor”, asentó Albarrán.
No obstante, en un documento firmado por el apoderado legal de los Servicios de Salud de Chihuahua, Mauricio Arturo Carrillo Flores, en respuesta a una solicitud de información de la CEDH, se establece un argumento diferente.
“La hoy finada contaba con una enfermedad pre-existente o que desarrolló durante el embarazo tal y como se desprende del estudio de aspirado de médula ósea que le practicaron en el Hospital Centro Médico de Especialidades de Ciudad Juárez”, señaló Carrillo Flores en un documento de acceso libre en internet.
Lo que prueba la conclusión de Carrillo Flores es que el sector salud chihuahuense sí conoció el estudio de médula ósea del hospital privado, y por lo tanto, estaba al tanto de la agranulocitosis que padecía Yesenia y aún así continuaron suministrándole el medicamento que estaba contraindicado.
Desde que la joven madre acudió por primera vez después del parto, a una consulta en urgencias en el Hospital de la Mujer de Ciudad Juárez, los médicos le diagnosticaron infección en vías urinarias, y por eso la mandaron de regreso a su casa, una y otra vez.
Su madre estaba al borde de la histeria por ver a su hija cada vez más grave.
Durante más de un mes la estuvo llevando a urgencias solo para que la regresaran a su casa, diciéndole que solo tenía una infección de vías urinarias.
Pero lo que realmente tenía era una fuerte infección denominada sepsis puerperal, por haber ocurrido en el puerperio, periodo de recuperación vaginal después del parto, debido a que la herida de la episiotomía no terminaba de cerrar, formándosele una fístula.
Sin menoscabo de que la sepsis es una infección que si no se atiende adecuadamente, es inevitablemente mortal, lo que el sector salud chihuahuense no reconoce en sus alegatos es que erraron el diagnóstico y por lo mismo dieron un tratamiento equivocado.
Ante esa falta de profesionalismo, de diagnosticar un padecimiento por otro, y dejar a su hija en un grito de dolor y con un alto riesgo de morir, la madre desesperada decidió llevarla a un hospital privado.
Cuando Yesenia fue atendida en el Centro Médico de Especialidades de Ciudad Juárez, los primeros días de mayo de 2015, un especialista de ese nosocomio diagnosticó que la paciente ya cursaba con agranulocitosis.
Es decir que, aparte de los diagnósticos equivocados (infección en vías urinarias en lugar de sepsis puerperal) los médicos del Hospital de la Mujer de Ciudad Juárez, le suministraron un medicamento que le provocó una nueva enfermedad, aún más letal que la primera.
“La paciente es de muy escasos recursos económicos y no podrá soportar en este hospital el alto costo que conlleva la atención de un caso de tan mal pronóstico. La agranulocitosis absoluta conlleva una probabilidad de mortalidad hasta de 80 por ciento, por lo que es imperioso que reciba el manejo y el soporte necesario”, escribió el hematólogo privado René Amatón Tabares, citado en el dictámen de CONAMED del que Norte obtuvo copia, previa autorización de la familia.
Siguiendo las palabras del doctor Amaton Tabares, queda claro que también la condición de pobreza fue factor determinante, pero no por sí sola, sino porque el gobierno no pudo o no quizo suplir esa carencia, aportando los recursos públicos necesarios.
En el documento de la doctora Albarrán se hace especial énfasis en que el fallecimiento de Yesenia debió clasificarse como Muerte Materna Evitable, ya que de acuerdo a la responsabilidad del factor determinante que condujo a la muerte, este debió establecerse como profesional u hospitalario.
El deceso también debió catalogase como una Muerte Materna Tardía, debido a que la causa primaria fue derivada de una secuela en la atención del parto, precisa el documento de Albarrán.
Ese criterio no fue compartido por el exsecretario de Salud Ernesto Ávila Valdez, quien en su respuesta a la recomendación 52/2017 de la Comisión Estatal de Derechos Humanos (CEDH), replicó que de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, la Muerte Materna es la que ocurre hasta 42 días después del parto.
Esa respuesta de Ávila marcó la postura del sector salud frente al caso: defender a sus doctores y no resarcir el daño a la víctima.
En pocas palabras
La joven paciente Yesenia Pineda Tafoya sufrió un desgarro de cuarto grado durante el parto, provocado porque el corte que realizó un médico residente inexperto en la pared posterior de la vagina, para ayudar a que saliera la bebé, se rompió y extendió hasta la zona anal.
Este accidente se conoce como desgarro de cuarto grado.
Ya hecho el procedimiento fue necesario que se practicara una sutura en la parte desgarrada, misma que con el suministro de un analgésico contraindicado, se complicó causando una enfermedad mortal llamada agranulocitosis.
El calvario de Yesenia inició con esas dos malas decisiones: poner a un inexperto a realizar un corte en una de las áreas más delicadas del cuerpo de una mujer y después suministrarle un medicamento peligroso.
Lo que ocurrió después fueron solo complicaciones de esa situación original, provocadas por nuevos errores que se fueron multiplicando hasta que la paciente no pudo más y murió.
De acuerdo con la opinión médica de la doctora Adriana Arisbe Albarrán Honorato, de GIRE, enviada a la CEDH a mediados del año pasado, la joven paciente ameritaba el ingreso hospitalario para su tratamiento oportuno y suministrarle la terapia antibiótica inmediatamente, a fin de obtener una respuesta de recuperación antes de diez días, tal como lo establece la Guía de Práctica Clínica.
Sin embargo -continúa el texto de Albarrán- en todas la ocasiones que acudió, se egresó a la paciente con diagnóstico de “infección en vías urinarias” y no “sepsis puerperal”, como era lo indicado.
Una sarta de errores
Un análisis de Norte al dictamen sobre el caso de Yesenia Pineda Tafoya, emitido por la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED), con fecha 26 de octubre de 2016, reveló al menos 27 errores cometidos.
Las deficiencias en la atención fueron propiciadas por médicos especialistas, tanto del Hospital de la Mujer de Ciudad Juárez, como del Hospital General “Dr. Salvador Zubirán Anchondo”, de la ciudad de Chihuahua. A pesar de los yerros, el dictamen de CONAMED reiteradamente afirmó que dichas omisiones no causaron la muerte de la paciente.
Tres errores el día del parto, 27 de marzo de 2015, en el Hospital de la Mujer de Ciudad Juárez.
1 La vigilancia del trabajo de parto debe hacerse cada media hora y se la hicieron cada hora.
2 La práctica de una episiotomía (corte con bisturí o tijera en la delicada zona entre la vagina y el ano) por un médico residente de 27 días, provocó desgarro de cuarto grado, alcanzando cavidad y mucosas anales.
3 No le suministraron antibiótico profiláctico antes de suturar.
Después de veinte días los errores siguen:
4 El 17 de abril de 2015 en urgencias del Hospital de la Mujer de Ciudad Juárez le suministran el cortico esteroide Dextametasona, contraindicado en procesos infecciosos, porque puede favorecer su diseminación.
5 El mismo día había elementos para valoración por Ginecología y no se le canalizó.
6 Hasta después del 19 de abril de 2015 se le inició tratamiento con Filgastrim indicado para pacientes con infecciones por neutropenia, deficiencia de glóbulos blancos.
7 El 5 de mayo de 2015 la hematóloga Irene Anaya Cuéllar, ajusta el manejo del antibiótico, sin revisar físicamente a la paciente, que aún estaba en quirófano.
8 Al día siguiente la doctora Anaya de nuevo revisa a la paciente, pero la nota médica no se encontró en el expediente, así que para el 7 de mayo no se le habían suministrado los antibióticos prescritos el día anterior.
9 No realizaron estudios para identificación de anticuerpos antineutrofilo y electrophoresis de inmunoglobulina G en suero.
10 Deficiencia en Hematología por no constituirse en servicio tratante, extensiva a Cirugía General, jefes de servicio y sub dirección médica.
11 La doctora Anaya Cuéllar (hematóloga) debió solicitar biopsia de médula ósea (porción de hueso), estudio de primera elección que permitiera corroborar una toxicidad medicamentosa o un componente inmunológico como causa de tales alteraciones; y haber considerado la posibilidad de enviar a la paciente a una unidad médica de mayor capacidad (tercer nivel de atención) como el Instituto Nacional de Salud en la Ciudad de México.
12 La misma doctora Anaya Cuéllar (hematóloga) pasa por alto que Gineco Obstetricia había indicado Metamizol, sin suspenderlo, mismo que está contraindicado en pacientes con agranulocitosis, como era el caso.
13 El 9 de mayo de 2015, a 4 días de haber iniciado el tratamiento con paquetes globulares, Filgastrim, Gamaglobulina hiperinmune y antibióticos, los niveles de leucocitos y neutrófilos (1,100 y 100 respectivamente) continuaban extremadamente bajos.
“Eso era indicador de que se debió realizar la biopsia de médula ósea para reevaluar el manejo y no ‘esperar la evolución para hacer cambios’, como lo decidió la hematóloga”
14 El 12 de mayo de 2015, a 7 días de iniciado el manejo, los glóbulos blancos excedieron las cifras normales (57,800) y consecuentemente los neutrófilos (52,500). Por ello se suspendieron el Filgastrim y la Gamaglobulina, pero una tomografía confirmó un absceso y el 13 de mayo se hizo un cultivo y se confirmó una infección severa por estafilococo hemolítico y se ajustó de nuevo la prescripción de antibióticos más fuertes.
Ese dia también fue valorada por el jefe de medicina interna, Jesús Morales Astorga, omitió solicitar estudios de laboratorio especiales que la paciente ameritaba.
15 Los leucocitos volvieron a descender. El 17 de mayo 22,000 con 73.8 por ciento de neutrofilos y la hemoglobina corregida a 12.9 y las plaquetas en 265,000. Pero el 18 de mayo Yesenia fue dada de alta de Hematología.
Al dia siguiente es dada de alta hospitalaria, indebidamente, porque el alta estaba condicionada a la valoración del servicio de Proctología pues subyacía la posibilidad de tratamiento quirúrgico del eventual absceso intra abdominal. Se le dio de alta y no hay constancia de que Proctología la hubiera valorado.
16 El 14 de agosto de 2015 le cerraron la fístula y le hicieron una cirugía reconstructiva y para el 19 de octubre, poco más de dos meses después, la fístula se reportó cicatrizada. Estaba resuelto el problema superficial, pero el padecimiento de fondo, seguía sin ser diagnosticado.
Pasaron cinco meses en que la condición subyacente continuó avanzando sin ningún tratamiento que la contrarrestara.
Para el 5 de enero de 2016 Yesenia ingresó de nuevo al hospital para el cierre de la colostomía, pero la operación no se llevó a cabo y la dieron de alta el 6 de enero y la reprogramaron para el 2 de febrero, “sin que se especificaran los motivos de ello y señalando inconsistencias en la nota correspondiente relativas a servicio incorrecto (traumatologías y ortopedia), indicaciones de alta con cuidados de herida quirúrgica, siendo que ni siquiera se había llevado a cabo la cirugía”.
“En tal sentido -refirió el dictamen de CONAMED- se advierten inconsistencias documentales por parte del doctor Javier Antero Guevara López, que demeritan la calidad de la atención en la unidad médica”.
17 Ya en la recta final del proceso, la joven ingresa de nuevo al hospital el 10 de febrero de 2016 para la cirugía de reconexión intestinal, programada sin explicación para el día siguiente, 11 de febrero de 2016.
La CONAMED confirmó que la razón dada por el hospital para no operarla el 2 de febrero y tampoco hacerlo el 11 de febrero, fue que los familiares no habían podido conseguir una grapadora circular y no habían proporcionado donadores de sangre.
18 Finalmente hacen la operaron sin usar la grapadora y no explican la justificación para tal decisión.
El doctor Javier Antero Guevara López no solicitó la valoración preoperatoria por el servicio de Hematología o Medicina Interna, a pesar de los antecedentes.
19 Tampoco hubo evidencia de consulta externa por Hematología.
20 El 13 y 15 de febrero de 2016 una nota medica en el expediente refirió “colostomía funcional en flanco izquierdo, con adecuada coloración y gasto fecal”, pero la colostomía ya había sido retirada. La CONAMED calificó esa nota como falta de acuciosidad y de supervisión del doctor Javier Antero Guevara López.
21 Infortunadamente el 16 de febrero de 2016 los estudios de laboratorio de control reportaron nuevamente leucopenia y neutropenia. Es decir, niveles demasiado bajos en las defensas de la sangre de Yesenia, lo cual confirmaba por enésima ocasión que había un padecimiento auto inmune no atendido.
En el colmo del descuido, en ese momento le recetaron nuevamente Metamizol o Dipirona, que hoy se sabe fue el causante de la agranulocitosis que padecía.
22 El 18 de febrero de 2016, después que ya se había retirado la colostomía, se reportó materia fecal por la herida quirúrgica de la anastomosis que le habían practicado.
Tal situación puede ocurrir en cualquier anastomosis pero mayormente en la especie, debido a que existía una patología de fondo (Enfermedad Autoinmune Sistémica).
“A pesar de ello, la doctora Irene Anaya Cuéllar (hematóloga) tuvo una actitud contemplativa pues solo manejó probabilidades, concretándose a reponer las células sanguíneas deportadas mediante la transfusión de paquetes globulares, plaquetas y plasma fresco congelado, pero sin indicar el protocolo de estudio correspondiente”.
23 A Yesenia se le suministraron hasta 35 unidades de derivados sanguíneos en periodos de 24 horas, pero en ningún caso se prescribió el suministro de Gluconato de Calcio, indicado para bloquear el Citrato de Sodio que llevan todos los hemodeirvados a razón de cada dos o tres unidades sanguíneas. El plasma fresco congelado es el que más concentra el nitrato, el cual es rápidamente metabolizado por el hígado, por lo que hay que monitorizar la función hepática.
24 El 20 de febrero de 2016 Yesenia presentó taquicardia y aumento de frecuencias respiratorias posteriores a la administración de plasma. Hay evidencia de que el 25 y el 27 de febrero de 2016 le suministraron sangre no compatible con su grupo sanguíneo, “sinónimo de fehaciente mala práctica por parte del personal del banco de sangre y de enfermería, que suministró, recibió y administró la sangre”.
25 Los leucocitos y neutrófilos permanecían sin modificaciones, 1,400 y 100 respectivamente, a lo que se agregó Gamaglobulina para contrarrestar, pero sin que se ponderara que para ese día se reportó calcio bajo en 7.10 mg siendo el 22 de febrero de 2016 cuando hematología prescribió transfusión masiva de componentes sanguíneos, pero de nuevo sin indicación de Gluconato de Calcio, a fin de bloquear el Citrato.
26 El 24 de febrero de 2016 los leucocitos estaban en 800 y los neutrofilos en 0, a pesar de la Gamaglobulina y el Filgastrim.
Nuevamente Hematología no ponderó realizar el estudio de médula ósea o el envío de la paciente a una unidad de mayor capacidad, no obstante que para el 26 de febrero de 2016, junto con el servicio de medicina interna, sospecharon que había un padecimiento autoinmune e indicaron esteroides de acción rápida, una medida adecuada, pero tardía.
27 La conclusión de CONAMED, reiterada a lo largo de todo su estudio del caso, fue que debieron ordenar un estudio de médula ósea, para poder identificar qué enfermedad autoinmune estaban enfrentando, pero no lo hicieron.
“Observamos elementos de mala práctica en la atención otorgada a la paciente por los servicios de Hematología y Medicina Interna, por omisión en sus obligaciones de medios, habiendo elementos de juicio clínico que así lo indicaban”, remató el documento de CONAMED identificado como Dictamen Médico Institucional 149/16 solicitado por el titular del Órgano de Control Interno de la Secretaría de Salud, Servicios de Salud de Chihuahua e Instituto Chihuahuense de Salud, Ricardo Alonso Maldonado Millán, firmado por el delegado institucional de CONAMED Ricardo Landa Reyes el 26 de octubre de 2016. El hecho de que aún reconociendo los errores cometidos la CONAMED se abstuviera de recomendar una sanción más fuerte e incluso una investigación, fue su último error.
Investigación aletargada
La Fiscalía General del Estado tardó año y medio para solicitar la intervención de la CONAMED y dos años en dar acceso a la investigación a la madre de la joven, además de enfrentar como víctima el maltrato institucional
Yesenia Pineda Tafoya, mexicana, con apenas veinte años cumplidos, devastada por el dolor, enferma y convaleciente con una manguera quirúrgica insertada en su abdomen mediante una colostomía, acudió a las instalaciones de la Fiscalía General del Estado (FGE) el 15 de enero de 2016, para presentar una denuncia por mala práctica médica en contra de quienes la atendieron en dos hospitales del estado. Murió tres meses después, el 14 de marzo del mismo año.
La Fiscalía se tardó más de un año y medio (noviembre de 2017) para pedir el dictamen en el que la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) supuestamente había investigado el caso y documentado 27 errores cometidos por quienes atendieron a la joven en el transcurso de 11 meses catorce días.
Después, la misma Fiscalía se tardó más de dos años en darle acceso a la investigación a la madre de la víctima.
Además de todas las irregularidades cometidas durante la atención médica a su hija, María Guadalupe Tafoya Maqueda tuvo que sufrir el desprecio por las víctimas ejercido desde el gobierno.
Hasta el cierre de este reporte, la investigación con número único de caso 37-2015-0019024, continúa en proceso de integración en la Unidad Especializada de Delitos contra la Paz, Seguridad de las Personas y la Fé Pública de la Fiscalía General del Estado de Chihuahua.
María Guadalupe, vendedora de segundas, desempleada, no tuvo acceso a la carpeta de investigación, hasta que la Comisión Ejecutiva de Atención a Víctimas (CEAV) lo solicitó en su nombre el pasado 13 de abril de 2018.
El lunes 20 de agosto de este año, Norte de Juárez revisó una copia del dictamen de CONAMED, por la intercesión de la asociación civil Ciudadanos por el Interés Público A.C. (CIPAC), que ofreció asesoría legal gratuita a la madre, su otra hija de 13 años y su nieta de 3, para acompañarlas en una nueva batalla jurídica en contra del Gobierno del Estado.
De forma solidaria, el Grupo de Información en Reproducción Elegida (GIRE), que preside Regina Tamés, envió a la redacción de este medio un resumen de la impugnación presentada ante la CNDH y una copia de la Opinión Médica Privada presentada ante la CEDH por la doctora Adriana Arisbe Albarrán Honorato, aclarando que ellos como organización no pugnaban por la criminalización del trabajo médico, pero sí por el resarcimiento a las víctimas.
“GIRE trata de visibilizar la muerte de Yesenia como un problema estructural del sistema de salud en Chihuahua, como en todo el país, aclarando que no acompaña temas de procesos penales contra personal médico y por eso no se pronuncia sobre la necesidad del ejercicio de la acción penal en contra de determinadas personas”, explicó el director jurídico de GIRE, Alex Alí, en entrevista con Norte.
“No estamos por la criminalización del personal médico”, enfatizó, sin embargo, reconoció que aunque en la recomendación de la CEDH sí se determina que se violó el derecho a la salud de Yesenia, no se ahonda en la falta de acceso a la justicia.
Esa fue la causa de que se asesorara a la madre de Yesenia para interponer un recurso ante la CNDH por aspectos que la comisión local no tomó en cuenta para emitir su recomendación, explicó.
“El hecho de que haya tanto tiempo sin que se ejerza acción penal, de alguna manera habla de este retardo en el acceso a la justicia. Si bien GIRE no se pronuncia sobre esto, el hecho de que haya una denuncia y que durante tanto tiempo no se haya determinado lo que procede en términos de si se ejerce o no la acción penal, me parece que ya hay un tema de obstáculos de acceso a la justicia”, apreció.
Crearon comisión de arbitraje y lleva 3 años sin ser instalada
Decenas de casos de negligencia, impericia o imprudencia médica presentados dentro del sistema de salud estatal, han quedado sin ser resueltos ante la inexistencia de un órgano que intervenga para dirimir los conflictos.
A pesar de que fue creada en 2015, la Comisión de Conciliación de Arbitraje Médico para el Estado de Chihuahua sigue sin ser instalada, luego de infructuosos exhortos de diputados del Congreso del Estado que han pedido a la Secretaría de Salud acelerar la instalación de la comisión.
Dicha comisión debió quedar instalada en un término de 90 días posteriores a su creación, es decir, en noviembre de 2015, hace tres años, de acuerdo a la iniciativa presentada por la entonces diputada priista Teporaca Romero, y aprobada por el pleno de la 64 Legislatura.
Sin embargo, ni la administración de César Duarte ni en lo que va de los dos años de Javier Corral ha sido posible instalar la comisión de arbitraje mientras la CEDH continúa acumulando quejas, al ser esta última la instancia donde se presenta la mayoría de las inconformidades por malos manejos en la atención médica de los ciudadanos.
Ha habido desinterés de uno y otro gobierno.
El exsecretario de Salud, Ernesto Ávila Valdez, en marzo de este año habló de que había “entera disposición” para llevar a cabo la creación de la comisión para atender las inconformidades derivadas por la prestación del servicio médico, así como resolver y conciliar de manera imparcial y justa.
Hasta el cierre de esta edición de NORTE, no se había materializado la instalación de la comisión ni tampoco se tuvo conocimiento de las intenciones de ser incluida dentro del Presupuesto de Egresos de 2019.
Según información proporcionada por autoridades estatales, el retraso en la instalación de la comisión de arbitraje obedece a la falta de presupuesto para su operación.
El actual secretario de Salud, Enrique Grajeda, había declarado también a principios de noviembre que tentativamente la comisión comenzaría a trabajar a partir del 1o. de enero próximo, previo nombramiento de la comisionada propuesta Nora Ileana Villa Baca, aunque no han sido designados a los consejeros.
El dolor de una madre, un clamor de justicia
Cansada de lidiar durante más de un año con médicos que no le ayudaron a salvar la vida de su hija, y con la carga de no haber tenido recursos económicos suficientes como para pagar un hospital privado, María Guadalupe Tafoya Maqueda acudió a la Comisión Estatal de Derechos Humanos (CEDH) a interponer una queja.
El 28 de mayo de 2015 entregó un escrito al presidente de la CEDH José Luis Armendáriz González -número de expediente JUA-JLR-211/15- en el que le detalló las circunstancias en las que su hija perdió la vida, desde su ingreso al Hospital de la Mujer de Ciudad Juárez el 26 de marzo de 2015, hasta que salió muerta del Hospital General “Dr. Salvador Zubirán Anchondo” de Chihuahua, el 14 de marzo de 2016.
La queja en Derechos Humanos derivó en una recomendación emitida el 1 de diciembre de 2017 bajo el número 52/2017 al entonces secretario de Salud del Gobierno del Estado Ernesto Ávila Valdez, decidió combatirla por la vía jurídica, supuestamente aceptándola pero justificando a su médicos.
Para María Guadalupe fue como gritar en medio del desierto. Nadie escuchó.
A la indolencia de la Secretaría de Salud se sumó el sordo burocratismo de la Fiscalía General del Estado (FGE).
Más de un año y medio después que Yesenia había fallecido, el 29 de noviembre de 2017 la agente del Ministerio Público adscrita a la Unidad Especializada de Delitos de Peligro contra la Paz, Seguridad de las Personas y la Fé Pública de Ciudad Juárez, Jaqueline Nieto Martínez, pidió a la CEDH copia del dictamen médico institucional 149/2016 de la CONAMED, referente a la atención médica otorgada a Yesenia.
Dicho dictamen había sido emitido un año antes, el 26 de octubre de 2016, con dos números de expediente: DG-OIC-E-07/2016 y CONAMED No 591/16.
El documento fue enviado a la agente Nieto Martínez el 30 de noviembre de 2017 y entregado en su oficina, con sello de recibido, el 4 de diciembre de 2017 a las 11:05 de la mañana.
Pero la madre de la víctima no tuvo acceso a la copia del expediente completo, tanto de las actuaciones del Ministerio Público como de lo establecido en el dictamen médico de CONAMED, hasta después que la Comisión Estatal de Atención a Víctimas (CEAV) lo solicitó el 13 de abril de 2018. El expediente fue entregado a Guadalupe Tafoya Maqueda hasta junio de este año.
Fue entonces que con el apoyo de la recién creada asociación civil Ciudadanos por el Interés Público (CIPAC), pudo revisar todo lo que las autoridades han hecho en la investigación de la muerte de su hija y constatar cómo el sistema de salud y el ministerio público, ambos dependientes del Gobierno del Estado, se habían coludido para proteger a los responsables.
Una de las peticiones de María Guadalupe fue que la agente Jaqueline Nieto Martínez ya no atendiera su caso, por el trato déspota e insensible que le había proferido.
Ellos, Sector salud y Fiscalía Estatal coludidos para no castigar a culpables
Dejaron evidencia documental y pericial de un retardo infame para exculpar a médicos inexpertos, descuidados y hasta torpes para cumplir con la máxima obligación ética de preservar la salud del paciente
En la investigación del caso, la Fiscalía General del Estado (FGE), la Comisión Estatal de Derechos Humanos (CEDH) y la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED), actuaron bajo una aparente consigna en común: no castigar a los responsables.
Lejos de trabajar en coordinación para hacerle justicia a Yesenia, dejaron evidencia documental y pericial de un retardo infame para exculpar a médicos inexpertos, descuidados y hasta torpes para cumplir con la máxima obligación ética de preservar la salud del paciente.
La investigación de Norte, detectó que desde hace más de dos años la Fiscalía mantuvo congelada la indagatoria del caso. Ni siquiera el hecho de haber pedido auxilio antes de morir, movió a la autoridad ministerial estatal, entonces ya en manos del nuevo gobierno encabezado por Javier Corral.
La CNDH al rescate
Actualmente la CNDH estudia los señalamientos que presentó la organización no gubernamental Grupo de Información en Reproducción Elegida (GIRE), basados en una impugnación interpuesta por la madre de la víctima, María Guadalupe Tafoya Maqueda, después que la recomendación de la Comisión Estatal de Derechos Humanos (CEDH) no fue más allá en la exigencia de acceso a la justicia para la víctima.
La impugnación de la madre, asesorada por GIRE, estableció de manera técnica, jurídica y médica, que Yesenia recibió una deficiente atención en hospitales estatales y eso derivó en su muerte.
Antes, la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED), ya había documentado casi treinta errores cometidos por médicos del Hospital de la Mujer de Ciudad Juárez y el Hospital General “Dr. Salvador Zubirán Anchondo” de Chihuahua.
Conamed exculpa a los médicos
Sin embargo, CONAMED exculpó a los doctores antes incluso de que pudieran pisar un juzgado y justificó cada una de sus decisiones, librándolos de cualquier responsabilidad.
El 26 de octubre de 2016 -siete meses después de que Yesenia había muerto- CONAMED emitió un dictamen absolutorio.
La CEDH recomendó al Gobierno del Estado que hiciera una investigación a fondo, castigo a los responsables e indemnización a las víctimas, pero el gobierno optó por el encubrimiento y la comisión no fue más allá.
GIRE detectó ambas posturas y por eso interpuso un recurso de impugnación para que la Comisión Nacional revise el caso.
En dicha impugnación se relatan 23 omisiones de parte de la CEDH, que en lugar de defender los derechos humanos de Yesenia, protegieron a los médicos que la atendieron, aparentemente con el objetivo de no procesarlos.
La tardanza de la Fiscalía General del Estado para presentar el caso frente a un juez, levanta sospechas de que en realidad no sea esa su intención y terminen por proteger a los señalados.
Norte de Juárez consultó a la Secretaría de Salud sobre el tema y la respuesta fue que no emitirían una postura debido a que el asunto estaba siendo atendido por su departamento jurídico y ya se había turnado a la Secretaría de la Función Pública.
“A partir del dictamen de CONAMED se derivaron recomendaciones de carácter administrativo (…) como parte de la entrega recepción del sexenio anterior al sexenio actual, (el caso) se envió a la Función Pública (porque) las sanciones recaen en la SFP, porque nosotros no podríamos ser juez y parte”, indicó la secretaría de Salud a través de su oficina de comunicación.
Después, el 9 de noviembre pasado, el recien nombrado de la dependencia Jesús Enrique Grajeda, aceptó una entrevista en la que nuevamente justificó la actuación de los médicos.
La SS a la defensa de sus médicos
En cuanto a la Secretaría de la Función Pública, el departamento de comunicación confirmó que apenas en marzo de 2018 recibieron la denuncia del caso, pero no precisaron qué organismo o qué persona la interpuso.
“Efectivamente, hay un procedimiento de responsabilidad administrativa que se inició en marzo de 2018 respecto al caso de Yesenia Pineda Tafoya, mismo que continúa conforme a la normatividad aplicable en materia de responsabilidades administrativas”.
“Cuando éste concluya habrá posibilidad de darle más información al respecto pero antes no es posible toda vez que el procedimiento está en curso”, respondieron al reportero en un mensaje escrito.
Cuestionados sobre la posibilidad de que todo el proceso iniciado tenga repercusiones o castigo a los responsables, insistieron en que el proceso todavía no terminaba, “si habrá sanciones o no, se determinará hasta que el proceso se concluya”, contestaron.
La lucha de una madre
María Guadalupe Tafoya Maqueda, madre de Yesenia Pineda Tafoya, recorrió los pasillos del hospital de la Mujer de Ciudad Juárez y del hospital general “Dr. Salvador Zubirán Anchondo”, por más de un año.
Peleó y discutió con médicos, enfermeras y directivos de ambos nosocomios, para que le dieran una atención adecuada a su hija. No lo logró.
En agosto de 2018 María Guadalupe aceptó recordar con Norte de Juárez la experiencia vivida los últimos días de Yesenia, después de vivir meses de angustia y dolor.
“Me metieron a terapia intensiva a hablar con ella, para esto ya habían hablado ellos con ella; entonces ella me dijo ‘madre me quiero ir a Chihuahua…ahí verás que mi padre Dios me va a abrir caminos y allá voy a estar bien, allá me van a sanar amá’”, describió la madre.
Una vez que la trasladaron a Chihuahua en esa enésima ocasión, la situación de la joven no mejoró.
Guadalupe lo recordó así:
“Ya me estaban esperando porque ya le habían hecho una colostomía a Yesenia; la colostomía es cortar el intestino, sacarlo pa un lado; y fue de estar ahí con mija dieciocho días entre ya va a terminar, no va a terminar, en cualquier momento señora, tenemos que estar preparados para todo”.
“A lo lejos alcanzo a ver que le están dando los electroschocks a Yesenia porque le dio un paro respiratorio”.
Hace una pausa entre lágrimas y continúa:
“Dura ocho días Yesenia luchando entre la vida y la muerte…se acabó la batalla mija, y ya no pudo luchar más…falleció mi gorda…”.
María ya no habla. Solo llora. Está sentada en la cama de su hija muerta. Un muñeco de felpa ocupa el espacio. La ropa y las otras pertenencias están apiladas alrededor en muebles de madera.
Afuera en el patio de tierra hay un columpio que cuelga de un árbol. Nadie lo usa. Mamá no viene a mecer a su niña. Nunca lo hará otra vez.
Las fotos de Yesenia cubren el muro principal en la sala, tal vez para que la pequeña mantenga vivo el recuerdo de su madre, pero nada puede evitar que su ausencia se sienta, taladrante, en cada habitación.
En esa casa, oscurecida por el tono fuerte de sus paredes rojas, la falta de justicia es un fantasma que deambula, cobijado entre los laberintos de la indolencia gubernamental.
Una pequeña víctima en el olvido
Desde que Yesenia enfermó a consecuencia de la mala atención médica recibida, que al final la mató, una pequeña niña recién nacida terminó pagando el precio de la desatención gubernamental.
Con el corazón envenenado, como un péndulo oscilante entre el coraje y la desesperanza, su abuela María Guadalupe Tafoya Maqueda, ha recorrido un interminable camino de trámites burocráticos para poder sacarla adelante.
Un hecho crudo es que por una atención médica plagada de errores que pudieron evitarse, Yesenia está muerta desde hace dos años ocho meses y al día de hoy, nadie ha sido castigado por ello.
Después del parto, desfilaron por su breve vida una decena de doctores y doctoras que, con sus descuidos y omisiones -según consta en dictámenes de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED), la Comisión Estatal de Derechos Humanos (CEDH) y el Grupo de Información en Reproducción Elegida (GIRE)- destruyeron a pausas la esperanza de que lograra sobrevivir.
Ninguna mujer debería pasar por un suplicio como ese, menos aún, en hospitales que se administran con recursos de los chihuahuenses.
Pero la injusticia no terminó ahí. En ese parto tan mal atendido, Yesenia tuvo una niña que hoy ya cumplió tres años y su condición es de alta vulnerabilidad.
Se llama Cristel Naomi y su futuro es incierto.
Su abuela debe dedicar horas interminables para cumplir con toda la maraña burocrática que el gobierno impone para atender a las víctimas.
Es así como logra que le den a cuentagotas servicio médico, medicamentos y apoyos para realizar una actividad productiva.
Pero en la pobreza el tiempo no alcanza y para poder sostenerse María Guadalupe vende ropa usada y alquila el baño de su casa a las personas que acuden jueves, viernes, sábado y domingo al mercado de segundas de la avenida Ramón Rayón, que colinda con su casa en la calle Durango.
Otra forma de allegarse recursos era a través del Programa Seguro de Vida para Jefas de Familia del gobierno federal, creado para cuando la madre fallece, que le debería entregar 660 pesos cada dos meses, pero desde febrero de 2018 los depósitos fueron cancelados sin explicación.
Corre el rumor de que con la llegada del nuevo gobierno federal el dinero fluirá de nuevo de manera retroactiva, pero no hay nada que lo garantice.
Guadalupe debe mantener además a su otra hija, hermana de Yesenia, quien tiene 13 años y estudia segundo año de secundaria.
El mismo fantasma de la carencia económica que le impidió tener dinero para pagarle un hospital privado a su hija recién aliviada, la acosa ahora negándole en primera instancia el derecho que tiene a una reparación del daño establecido en la ley.
La paradoja más cruel es que para las personas de escasos recursos los hospitales de gobierno debieran ser una alternativa para atender su salud, independientemente de su circunstancia económica.
La realidad de lo que le ocurrió a Yesenia demostró que no es así.
En resumen
A casi tres años de que Yesenia fue atendida de manera por demás deficiente, ninguna dependencia de gobierno del estado, ni Secretaría de Salud, ni Secretaría de la Función Pública, ni Fiscalía General del Estado, concretaron alguna acción para resarcir el daño ocasionado. Al menos hasta el cierre de esta nota.
Son instancias como el Grupo de Información en Reproducción Elegida (GIRE), Ciudadanos por el Interés Público A.C. (CIPAC) y la Comisión Ejecutiva de Atención a Víctimas (CEAV), quienes han brindado apoyo a la familia y ejercido presión mediática y jurídica para que el caso no quede impune.
